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 Votre logement

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 Etes-vous en situation d'impayés de loyers ?

 Si oui, merci de préciser le montant

 Votre propriétaire

 Votre logement est-il raccordé :

Oui Non

 Les pièces de votre logement : 

Oui Non Je ne sais pas

 Les murs et la toiture : 

Oui Non Je ne sais pas

 Les aérations du logement : 

Oui (haute) Oui (basse) Non Je ne sais pas

 Quelle est votre installation de chauffage ?

 Comment est-elle ?

 Votre installation d'eau :

 Votre installation électrique :

 Vos sanitaires : 

 Votre cuisine : 

 Votre éclairage naturel : 

 Vos rampes et/ou garde-corps sont-ils en mauvais état ?

Oui Non Non concerné

 Votre logement présente-il des traces d'infiltration d'eau ou des tâches d'humidité ?

Oui Non

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 Les caractéristiques de votre logement

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